Refus d’indemnisation par l’assurance : Comment contester ?

Comprendre les fondements du refus d'indemnisation de l’assurance

  Astuce : Vous êtes en conflit avec votre compagnie d'assurance ? Pas de panique, faites appel à un avocat spécialisé !

Lorsque la compagnie d'assurance refuse d'indemniser une personne, celle-ci a la possibilité de contester cette décision. Mais pour ce faire, il faut analyser en détail la décision de l’assureur et étudier avec attention le contrat d'assurance.

En effet, dans la majorité des cas, le refus repose sur des exclusions de garantie mentionnées dans le contrat, comme des situations particulières non couvertes. D'où l'importance de relire le contrat pour connaître quelles sont ces garanties ou exclusions, ainsi que les conditions de mise en œuvre et des délais à respecter.  Car, parfois, l’assureur peut invoquer un dépassement de délai dans la déclaration du sinistre.

  Bon à savoir : La plupart des contrats d'assurance imposent un délai de 2 à 5 jours après le sinistre pour en informer la compagnie, sous peine de rejet.

Toutefois, il peut arriver également que l’assurance considère qu’une fausse déclaration a été faite, qu’il y a eu aggravation du risque non signalée, ou encore que les documents transmis sont insuffisants ou incohérents. Face à une telle décision, il est indispensable de relire soigneusement les conditions générales et particulières du contrat pour vérifier si les arguments de l’assureur sont légitimes.

Engager une réclamation auprès de l'assurance

Une fois cette analyse faite, si l’assuré considère que le refus est injustifié, il peut entamer une procédure de contestation. Pour cela, il doit réunir toutes les preuves démontrant que le sinistre entre bel et bien dans le cadre des garanties souscrites. Cela suppose de collecter des photographies, des constats, des rapports techniques ou des attestations de témoins. Chaque élément peut jouer un rôle clé dans la compréhension des faits et l’évaluation des dommages. Plus le dossier est rigoureux et appuyé par des documents pertinents, plus les chances de révision de la décision augmentent.  

Ensuite, il s'agit de rédiger une lettre de réclamation adressée au service client ou au gestionnaire de sinistre de l'assurance. Cette lettre doit rappeler les faits, expliquer en quoi le refus est contesté, s’appuyer sur des arguments précis, accompagnés de pièces justificatives récoltées au préalable.      

Il est recommandé d’envoyer cette réclamation par courrier recommandé avec accusé de réception. L’assureur dispose d’un délai de deux mois pour répondre à cette demande. Dans bien des cas, une telle démarche peut suffire à obtenir une révision de la décision, notamment lorsque le dossier est bien préparé.

Faire appel à un expert d’assuré indépendant

Si le refus d’indemnisation repose sur les conclusions d’un expert mandaté par l’assurance, il est possible de faire appel à un expert d’assuré indépendant. Ce professionnel évalue les dommages de manière autonome, sans lien avec la compagnie. Il intervient pour défendre les intérêts de l’assuré et établir une contre-expertise technique. Dans certains contrats, les frais d’expertise peuvent être pris en charge partiellement ou totalement, à condition que la garantie "honoraires d’expert" soit prévue. Ce second avis peut renforcer la position de l’assuré dans la phase amiable ou lors d’un contentieux.

Saisir le médiateur de l’assurance

Lorsque la réclamation directe auprès de l’assureur n’a pas permis de résoudre le litige, il est possible de saisir le médiateur de l’assurance. Cette entité indépendante a pour mission de proposer une solution équitable aux différends entre assurés et compagnies d’assurance. La saisine se fait gratuitement, en ligne ou par courrier. Il est nécessaire de transmettre un dossier complet comprenant le contrat, la lettre de refus, les échanges avec l’assureur et l’ensemble des pièces justificatives. Le médiateur rend un avis motivé dans un délai d’environ trois mois. Bien que non contraignant, cet avis est généralement suivi par les assureurs, ce qui permet souvent d’aboutir à une solution sans avoir à engager une procédure judiciaire.

Recourir à la justice en dernier recours

Lorsque toutes les démarches amiables ont échoué, il ne reste plus qu’à envisager une action judiciaire. La juridiction compétente dépend du montant du litige. Pour les montants inférieurs à 10 000 euros, le tribunal judiciaire ou de proximité est compétent. Au-delà de ce seuil, c’est le tribunal judiciaire qui doit être saisi.

 Il est fortement recommandé de faire appel à un avocat spécialisé en droit des assurances. Celui-ci pourra examiner la légalité du refus opposé par la compagnie, évaluer la pertinence de l’action, et élaborer une stratégie adaptée. Certains contrats d’assurance incluent une garantie de protection juridique qui permet de prendre en charge tout ou partie des frais d’avocat et de procédure. Cette garantie, souvent négligée, peut être un levier précieux pour agir sans supporter seul l’ensemble des coûts.

  À noter : Il est toujours préférable de prévenir les litiges que de devoir les résoudre. Pour cela, il est important de lire attentivement son contrat d’assurance au moment de la souscription, de poser des questions si certaines clauses sont ambiguës, et de signaler toute évolution de sa situation personnelle ou professionnelle susceptible de modifier le risque couvert. En cas de sinistre, il faut respecter scrupuleusement les délais de déclaration et conserver un maximum de preuves dès les premiers instants. La rigueur dans la constitution du dossier et la transparence dans les déclarations sont les meilleurs remparts contre un futur refus.